www.medicinapropraxi.cz / Med. Praxi. 2023;20(1):25-33 / MEDICÍNA PRO PRAXI 27 PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Kašel v ordinaci praktického lékaře – jeho diagnostika a léčba možném počínajícím bronchiálním astmatu, které může mít podobu suchého záchvatovitého kašle přítomného i v noci. Vyvolávajícím činitelem kašle může být tělesná zátěž, změna prostředí (chlad / teplo a naopak), poloha (EERD), koníčky, domácí a pracovní prostředí či zvířata. Část chronických kašlů je spojená také s dlouhodobou expektorací sputa. Fyzikální vyšetření hrudníku, laboratorní vyšetření a skiagram hrudníku Pomáhá v rozpoznání obstrukce v dýchacích cestách, když při auskultaci slyšíme prodloužený výdech, pískoty anebo vrzoty. Pokud slyšíme nález nad laryngem a tracheou, jedná se o stridor, kdy jde o urgentní situaci vyžadující okamžité řešení. Pokud je nález pískotů a vrzotů ve výdechu, jde o postižení bronchů a bronchiolů pod bifurkací trachey. Často se zapomíná na to, aby si pacient během fyzikálního vyšetření odkašlal, a tím se jasně ukáže, zda jde o stagnující hlen nebo má tendenci k vykašlání. Důležitý symptom je také chrapot nebo změna hlasu. U intersticiálních plicních procesů v progresi slyšíme často typický krepitus, který se podobá zvuku, když se šlape v čerstvě napadaném sněhu. U pneumonií je slyšet někdy jenom trubicové dýchání, u rozsáhlejších je možné slyšet krepitus indux v začátku a pak krepitus redux při resorpci velké pneumonie. U pneumonií a bronchiektázií se uvádí také přítomnost inspiračních přízvučných chrůpků, což ale je synonymem pro krepitus. Poklep pomůže v diferenciální diagnóze pleurálního fluidothoraxu, větší atelektázy, při výrazné infiltraci (temný), nebo u pneumothoraxu (hypersonorní). Důležitá je inspekce hlavy (pátrat po cyanóze, známkách stékání hlenu v nosohltanu apod.), krku (pulzace, syndrom horní duté žíly, zvětšené krční lymfatické uzliny, Hornerovou trias), hrudníku (vyplněné nadklíčkové jamky jako známka emfyzému u CHOPN, soudkovitý hrudník), případná traumata a další nálezy. Sputum je nutné vyhodnotit i vizuálně, jeho barvu, vazkost, jestli zapáchá, zda v něm není příměs krve i jeho množství za 24 hodin. Vysoce viskózní sputum může mít někdy tvar odlitků bronchů. Mikroskopické a kultivační vyšetření ranního sputa pro mikrobiologii je stále tím základním testem patřícím do běžné praxe praktického lékaře a napomáhá jeho diferenciálně diagnostické rozvaze. K rozlišení akutního virového nebo bakteriálního zánětu pomohou i další laboratorní vyšetření, konkrétně vyšetření CRP, FW nebo nález leukocytózy s posunem doleva, které svědčí pro bakteriální původ zánětu. U bakteriální infekce je vhodné vyšetření nespecifické flóry ze sputa. Sérologické vyšetření je nutné v případě podezření na atypického původce respirační infekce (mycoplazmata, chlamydie, Bordetella pertussis), kde jsou jednoznačně lepší molekulárně genetické metody (PCR). U dalšího atypického původce, kterým je Legionella pneumophila, je nutné i vyšetření moči. Z moči se dá také vyšetřit přítomnost antigenu Streptococcus pneumoniae, jednoho z nejčastějších patogenů v respiračních cestách, což využívají hlavně pediatři. Skiagram hrudníku je nutné udělat vždy, když kašel trvá více než 3 týdny nebo jde o podezření na zápal plic. Je doposud považován za „zlatý standard v diagnostice plicních afekcí“. Doporučuje se ve dvou projekcích zado‑přední a boční. I když je dle velkých statistik až v 93 % negativní, pomůže odhalit zánětlivé nebo jiné změny v plicním parenchymu. Pokud vzbudí podezření na maligní proces, kterým je nejčastěji v této lokalitě karcinom plic, je nutné udělat CT nebo HRCT (výpočetní tomografie s vysokou rozlišovací schopností). HRCT pomáhá v diferenciální diagnostice bronchiektázií, rozpadových procesů (TBC, absces, aspergilóza), intersticiálních plicních procesů, akutní pneumonie u covidu-19 nebo u postcovidového intersticiálního postižení plic. Spirometrie a další diagnostická vyšetření Pomohou odhalit ventilační poruchu, která může být obstrukční, restrikční nebo smíšená. U zjištěné obstrukce je vhodné udělat bronchodilatační test, nejčastěji s aplikací 400 mcg salbutamolu (Ventolin aerosol čtyři vdechy, nejlépe přes spacer), aby se zjistilo, jestli je obstrukce reverzibilní. Původní představa, že pokud je zlepšená hodnota FEV 1 (objem vzduchu vydechnutý za 1 sekundu) o 10 % oproti výchozí hodnotě (5), tak jde jednoznačně o bronchiální astma, již neplatí. Pozitivní bronchodilatační odpověď může být až ve 25 % u chronické obstrukční plicní nemoci (dále jen CHOPN) (6, 7). Nadále však platí starý medicínsky axióm, že ne vše co píská je astmatem“. U plicních fibróz je obyčejně ventilační porucha s převahou restrikce, která se objeví až v pokročilejších stadiích nemoci, proto je nutné vyšetřit difuzní plicní kapacitu, která může být snížená i u CHOPN od stádia 2/B, zejména u emfyzematózního fenotypu nemoci. S otorinolaryngologem konzultujme případy kašle s podezřením, že vychází z postižení horních cest dýchacích. Při podezření na postižení paranazálních dutin je vhodné jejich rtg vyšetření. Bronchoskopické vyšetření je nutné při podezření na maligní proces a stále platí pravidlo, že se musí udělat u každé hemoptýzy, aby mohl být včas odhalen karcinom plic jako jeho příčina. Nutným se stává toto vyšetření i v případě chronického kašle, jehož příčina výše uvedenými metodami nebyla odhalena. U chronického kašle, který pacient mívá v noci v poloze ležmo, může jít častěji o extraezofageální reflux (EET), než klasický gastroezofageální reflux (GERD). V těchto případech je nutná konzultace s gastroenterologem, radiologem nebo otolaryngologem. Potřebné je udělat 24hodinovou pH‑metrii jícnu nebo ezofagogastroskopii. Dalšími diagnostickými postupy jsou také manometrie jícnu, vyšetření pepsinu ve slinách (PepTest), ORL vyšetření, kde se najdou známky zadní laryngitidy. Jestliže se výjimečně nedokáže ani jedním z těchto vyšetření příčina kašle, je vhodné u neurotiků nebo lidí, kteří mají nějaký tik, zvážit i psychogenní původ kašle a poslat pacienta na psychologické vyšetření. Nejčastější příčinou kašle jsou záněty horních cest dýchacích, jakým je například běžné nachlazení, které je v anglosaské literatuře nazýváno „common cold“. Dále různé typy rhinosinusitid, které jsou z cca 80–90 % virového původu (rhinovirů je více než 300) a léčba je proto jenom symptomatická. U akutních onemocnění dolních dýchacích cest jde nejčastěji o laryngotracheitidu, tracheobronchitidu, bronchiolitidu nebo o pneumonii. Plicní absces nebo tuberkulóza jsou dnes již podstatně méně
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=