www.medicinapropraxi.cz 204 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2023;20(4):201-210 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Revmatoidní artritida – diagnostika a léčba ní s podezřením na časnou RA. Jedno z nich zohledňuje přítomnost varovných signálů jako je přítomnost 3 a více oteklých kloubů, pozitivní squeeze test (test příčného stisku MCP kloubů) a ranní ztuhlost kloubů trvající alespoň 30 minut. Laboratorní vyšetření obvykle zahrnuje stanovení zánětlivých parametrů C‑reaktivního proteinu (CRP) a sedimentace erytrocytů (FW), jejichž zvýšení obvykle doprovází aktivní onemocnění. Mohou být použity ke sledování aktivity onemocnění, ale nejsou pro RA specifické. Jejich korelace s klinickou aktivitou onemocnění nemusí být vždy přesná, někteří pacienti s aktivním onemocněním mohou mít i normální CRP a FW. Aktivní onemocnění často doprovází anémie chronických onemocnění, trombocytóza nebo leukocytóza a změny v elektroforéze sérových bílkovin odrážející chronický zánět. U části nemocných lze detekovat přítomnost kryoglobulinů. Sérologické vyšetření u RA by mělo zahrnovat především stanovení ACPA a RF. Nevýhodou RF je jejich nízká specificita pro RA (~78 %). Mohou být přítomny u jiných onemocnění nebo u zdravých osob vyššího věku, kde se jejich prevalence u osob nad 60 roků odhaduje až na 25 %. K průkazu RF se většinou používá test ELISA (stanovení RF IgM, IgG, IgA). Nejčastěji bývají přítomny RF ve třídě IgM. RF IgA mohou být asociovány s erozivním onemocněním a vysoké hladiny RF IgG s mimokloubními projevy onemocnění. Poté co je stanovena diagnóza RA, postrádá opakované stanovení přítomnosti RF smysl. Naopak velkou výhodou ACPA je jejich vysoká specificita pro RA (≥ 97 %) a u zdravých jedinců se prakticky nevyskytují. Proto by jejich stanovení mělo být preferováno před stanovením RF u všech pacientů s klinickým podezřením na RA. Ke stanovení ACPA se používají dostupné a levné testy ELISA detekující tzv. protilátky proti cyklickým citrulinovaným peptidům (anti‑CCP) nebo protilátky proti mutovanému citrulinovanému vimentinu (anti‑MCV). Pouze malá část pacientů (10–20 %) zůstává v průběhu onemocnění séronegativní. Laboratorní vyšetření by mělo dále zahrnovat biochemické testy (minerály, močovina, kreatinin, lipidogram, glukóza, bilirubin, jaterní testy), kompletní krevní obraz a vyšetření moči a močového sedimentu. V případě, že je punkcí kloubu získán kloubní výpotek, má obvykle zánětlivý charakter. Analýza kloubního výpotku může být přínosná při odlišení jiných zánětlivých artritid (septická artritida, krystaly indukovaná artritida), zvláště v případech, kdy je přítomna pouze artritida jednoho kloubu Ze zobrazovacích technik je zejména k hodnocení progrese onemocnění používána klasická rentgenová skiagrafie kloubů rukou a nohou, případně ostatních postižených kloubů (6). Hodnocení rentgenové progrese by se mělo provádět zpravidla 1× ročně zejména v průběhu prvních 5 roků vývoje onemocnění. Charakteristickým nálezem je zúžení kloubní štěrbiny a přítomnost marginálních kostních erozí. Zejména v začátcích onemocnění nemusí být na rentgenovém snímku přítomny žádné změny. V roce 2013 byla pracovní skupinou EULAR vytvořena definice erozivního onemocnění (7). Je určena především pro situace, kdy pacient nesplnil klasifikační kritéria ACR/EULAR pro RA. Podle této definice je za průkaz erozivního onemocnění považován nález 3 a více kloubů postižených erozí. Hodnotí se klouby zápěstí, PIP a MCP na rukou a MTP klouby na nohou. Ultrasonografie (USG) a magnetická rezonance (MR) jsou citlivější metody, které mohou být použity k časné detekci kostních erozí a umožňují detailnější zobrazení měkkých tkání a posouzení aktivity artritidy. K hodnocení aktivity RA a k hodnocení odpovědi na léčbu se používají validizované numerické kompozitní indexy. Bylo prokázáno, že spolehlivě hodnotí aktivitu onemocnění a jsou dostatečně citlivé ke změnám aktivity RA v průběhu léčby (1). Nejčastěji se používají indexy DAS28 (Disease Activity Score – 28 kloubů), SDAI (Simplified Disease Activity Index) a CDAI (Clinical Disease Activity Index). Stanovení aktivity RA je doporučeno provádět u aktivního onemocnění a při zahájení léčby v intervalu 1 až 3 měsíců a ve stadiu remise nebo nízké aktivity onemocnění v intervalu 3 až 6 měsíců. K vyhodnocení numerických indexů lze využít například zdarma dostupnou aplikaci RheumaHelper. Podle novelizovaných doporučení ACR/EULAR z roku 2022 lze k hodnocení remise onemocnění použít tzv. Booleovskou definici, která zahrnuje skóre počtu palpačně bolestivých kloubů, palpačně oteklých kloubů, CRP (mg/dl) ≤ 1 a pacientovo globální hodnocení aktivity choroby na VAS (0–10 cm) ≤ 2 nebo hodnocení pomocí kompozitního indexu (SDAI ≤ 3,3) (8). Booleovská definice remise je však pro praktické použití příliš přísným kritériem. V klinické praxi dosahuje remise podle této definice pouze 6–10 % pacientů. K hodnocení symptomů onemocnění (bolest, únava, nezávislost) a k hodnocení vlivu onemocnění na fyzické a pracovní schopnosti a na chorobou podmíněnou kvalitu života se používají standardizované dotazníky (PROs, z anglického Patient Reported Outcomes) například Health Assessment Questionnaire (HAQ), Short Form 36-item Health Status Questionnaire (SF-36), Euro Quality of Life Scale (EQ-5D) a další. Jejich hodnocení by Tab. 3. European Alliance of Associations for Rheumatology definice artralgie podezřelé z progrese do revmatoidní artritidy z roku 2016 EULAR definoval parametry popisující artralgie s rizikem vývoje RA Tyto parametry mají být aplikovány u pacientů s artralgií bez klinické artritidy, bez jiné diagnózy nebo jiného vysvětlení artralgií Anamnéza kloubní příznaky s nedávným začátkem (trvání < 1 rok) příznaky lokalizované na MCP kloubech délka ranní ztuhlosti ≥ 60 min nejzávažnější příznaky v časných ranních hodinách existence příbuzného 1. stupně s RA Klinické vyšetření potíže sevřít pěst pozitivní squeeze test (příčný stisk MCP kloubů) Počet přítomných parametrů Senzitivita (%) Specificita (%) ≥ 1 100 14,1 ≥ 2 98,4 53,8 ≥ 3 90,2 74,4 ≥ 4 70,5 93,6 ≥ 5 32,8 100 ≥ 6 16,4 100 ≥ 7 1,6 100 EULAR – Evropská aliance revmatologickýchliga proti revmatismu; MCP – metakarpofalangeální RA – revmatoidní artritida
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=