www.medicinapropraxi.cz 14 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(1):13-16 / PŘEHLEDOVÉ ČLÁNKY Jak nastartovat léčbu arteriální hypertenze? Epidemiologie arteriální hypertenze s ohledem na kardiovaskulární (KV) prognózu V České republice umírá na choroby srdce a cév 38 procent mužů a 44 procent žen, KV onemocnění tak nadále představuje nejčastější příčinu smrti (1). Důvodem je zcela jistě nepříznivý životní styl, ale také přetrvávající rezervy v optimální kontrole rizikových faktorů, tzv. inercie. Odhaduje se, že pomocí důsledného terapeutického ovlivnění nejčastějších rizikových faktorů je preventabilních 80 až 90 procent KV komplikací, přičemž na vrub arteriální hypertenze lze přičíst asi 35 procent aterosklerotických příhod (1, 2). Arteriální hypertenze postihuje 30–50 % dospělé světové populace. Na základě dat z průzkumu post‑MONICA se odhaduje, že v České republice žije asi 2,3 milionu hypertoniků, 22 procent z nich ale nemá stanovenu diagnózu. Dalších 24 procent sice o diagnóze ví, ale neléčí se, a 38 procent sice léčených je, ale nedosahuje cílových hodnot. V současnosti je tedy adekvátně léčeno pouze 16 procent hypertoniků (1, 2). Přitom léčba nekomplikované primární arteriální hypertenze by neměla být složitá. Předpokladem terapeutické efektivity je léčbu zbytečně neodkládat, používat u většiny nemocných rovnou kombinaci minimálně dvou preparátů, a to preferenčně fixní, a v neposlední řadě léčbu včas titrovat nebo intenzifikovat. Cílové hodnoty krevního tlaku kolem 130/80 mmHg by měly být dosaženy do 3 měsíců od zahájení terapie u většiny pacientů (3). Proč preferujeme inhibitory angiotenzin konvertujícího enzymu (ACE‑I) v léčbě arte‑ riální hypertenze? Cílem léčby hypertenze je nejen snížení krevního tlaku, ale také snížení KV rizika a celkové mortality. Z toho důvodu by měla být použita taková léčiva, která vedou k jednoznačnému a prokazatelnému poklesu výskytu KV komplikací a zejména celkové mortality (3, 4). To je v souladu i s posledními doporučeními Evropské kardiologické společnosti pro KV prevenci z roku 2021, která dále zmiňují, že Česká republika se řadí mezi země s vysokou KV mortalitou (5). Metaanalýza zahrnující nekomplikované hypertoniky potvrdila efekt ACE‑I na pokles celkové mortality o 10 %, zatímco blokátory receptorů pro angiotenzin II typu 1 (AT1 blokátory, tzv. sartany) celkovou mortalitu neovlivnily (6). Podobný efekt byl prokázán v metaanalýze zahrnující diabetiky 1. a 2. typu, kdy došlo při léčbě pomocí ACE‑I k poklesu KV mortality o 17 % a celkové mortality o 13 %, zatímco léčba pomocí AT1 blokátorů vliv na mortalitu neměla (7). V souladu s výsledky mortalitních studií jsou doporučení Evropské kardiologické společnosti pro diabetes, prediabetes a KV onemocnění z roku 2019, které již vyhrazují použití AT1 blokátorů pro pacienty netolerující ACE‑I (8). Obdobná doporučení byla publikována i pro léčbu pacientů s chronickými koronárními syndromy (9). Rozdílný efekt na prognózu hypertoniků léčených pomocí ACE‑I a AT1 blokátorů je vysvětlován pomocí odlišného místa blokády renin‑angiotenzin‑aldosteronového systému. Současná blokáda proměny angiotenzinu I na angiotenzin II a kininové kaskády pomocí ACE‑I je spojena s organoprotektivním a KV riziko snižujícím účinkem, který přesahuje úroveň samostatného poklesu krevního tlaku: 1. Léčba pomocí ACE‑I je spojena s poklesem plazmatické koncentrace angiotenzinu II a předchází tak nadměrné aktivaci receptorů pro angiotenzin II typu 2 a 4 (AT2 a AT4). Naproti tomu léčba pomocí AT1 blokátorů, a tedy chronická blokáda receptorů AT1 receptorů vede k významnému zvýšení plazmatické koncentrace angiotenzinu II a sekundárně k nadměrné aktivaci AT2 a AT4 receptorů. V experimentálních pracích byla stimulace AT2 a AT4 receptorů spojena s nežádoucími patofyziologickými ději, jakými jsou KV fibróza, hypertrofie, apoptóza endotelových buněk a zánětlivá reakcí endotelu (10). 2. Angiotenzin konvertující enzym (ACE) je hlavní enzym metabolizující bradykinin v lidské krevní plazmě na neaktivní fragmenty. Léčba pomocí ACE‑I proto vede na podkladě zvýšení hladin cirkulujícího bradykininu k účinnější vazodilataci, stimulaci syntézy oxidu dusnatého, zvýšení natriurézy a diurézy, a v neposlední řadě k příznivému ovlivnění fibrinolýzy. Celkově tak ACE‑I významně přispívají k ochraně cévního endotelu a omezení aterogeneze (11, 12). Proč je perindopril jistota v léčbě arteriální hypertenze? V léčbě hypertoniků je důležitý nejen samotný pokles krevního tlaku, ale také výběr léčiva, jakým jej dosáhneme, přičemž neméně důležitým cílem snížení KV rizika a celkové mortality. Je již velmi dobře známo, že perindopril disponuje daty z řady morbi‑mortalitních studií, která potvrzují jeho dlouhodobé kardioprotektivní vlastnosti (13–16). Perindopril, který je v klinické praxi používán již tři desetiletí, je velmi dobře tolerovaný a významně přispívá k lepší KV prognóze, organoprotekci a reverzi aterosklerotických plátů (6, 7, 11–16). Jedním ze zásadních cílů KV ochrany je prevence vzniku aterotrombózy v koronárních tepnách. Z tohoto důvodu je mimo jiné podstatné zachování zdraví a kontinuity endotelu. Inhibitory ACE, a zejména perindopril, snižují apoptózu a přispívají k regeneraci endotelových buněk. Naproti tomu AT1 blokátory tyto účinky nevykazují (17). Zánět hraje klíčovou roli v etiologii aterosklerózy a KV onemocnění. Pozitivní vliv ACE‑I jako lékové skupiny na redukci zánětlivých parametrů jako jsou CRP, TNF‑alfa a IL-6 byl potvrzen v metaanalýze zahrnující randomizované kontrolované studie. Při analýze jednotlivých zástupců ACE‑I byl potvrzen efekt perindoprilu na redukci hladiny CRP. Na druhé straně, AT1 blokátory jako léková skupina vedli pouze k redukci IL-6, přičemž jednotliví zástupci AT1 blokátorů neměli na zánětlivé parametry žádný vliv (18). Je pravděpodobné, že mimořádné ovlivnění KV prognózy pomocí ACE‑I je mimo jiné důsledkem jejich pozitivního efektu na cévní endotel a zánětlivé parametry (13–16). Letos publikovaná studie si dala za cíl porovnat asociaci ACE‑I a AT1 blokátorů s klinickými výsledky po dobu dvou let u hypertoniků s akutním infarktem myokardu, tedy u osob s velmi vysokým KV rizikem. Studijní populace byla vybrána z národního prospektivního registru pacientů po akutním infarktu myokardu v Jižní Koreji a zahrnovala celkem 4827 osob. Výsledkem bylo, že léčba pomocí AT1 blokátorů byla spojena s vyšší KV mortalitou, s vyšším výskytem úmrtí ze všech příčin a infarktem myokardu ve srovnání s léčbou pomocí ACE‑I (19). Proč je fixní kombinace doporučovaná léčba? Doporučení České společnosti pro hypertenzi z roku 2022 upozorňují, že v prvním kroku léčby není monoterapie dostačující minimálně v 70 % případů. Pouze u pacientů
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=