www.medicinapropraxi.cz 34 MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(1):30-35 / SDĚLENÍ Z PRAXE Synkopy v průběhu testu na nakloněné rovině ve vztahu k farmakoterapii potenciálně ovlivňující ortostatickou intoleranci vyšetřovaných osob Jednak prostřednictvím autonomní neuropatie rovněž narušuje reflexní mechanismy autonomní kontroly krevního oběhu a zároveň hypotenze patří k vedlejším účinkům antiparkinsonik (levodopa, carbidopa, entacapon). Stejnou četnost jako Parkinsonova nemoc ve sledovaném souboru osob s hemodynamicky aktivní medikací představovala i hyperplazie prostaty, léčená u 22 % (N = 13) vyšetřovaných mužů (doxazosin, tamsulosin). Zde jde o klasický příklad situace, kdy orgánově cílená léčba, v tomto případě zaměřená na relaxaci hladké svaloviny prostaty prostřednictvím blokády alfa1-adrenoreceptorů, může ovlivnit celý organismus svým vedlejším účinkem působícím pokles krevního tlaku. Ostatní medikace ovlivňující hodnoty krevního tlaku zahrnovala antidepresiva (trazodon, mirtazapin), centrální myorelaxans (baclofen). Centrální myorelaxans tlumí míšní reflexy; moderní antidepresiva typu SSRI a SARI s duálním účinkem vyvolávají hypotenzi již méně často něž klasická tricyklická antidepresiva vyvolávající inhibici sympatiku a pokles cévní rezistence, avšak u disponovaných jedinců mohou přispět k potenciaci ortostatické hypotenze. V přehledném článku Bhanu et al. (10), hodnotícím systematický přehled a metaanalýzu klinických studií zaměřených na léky vyvolávající ortostatickou hypotenzi, se upozorňuje na riziko kumulativního účinku léků předepisovaných k léčbě obecně rozšířených zdravotních potíží jako diabetes mellitus, deprese a onemocnění dolních močových cest. Nejvíce je riziko ortostatické hypotenze spojeno s užíváním léků primárně inhibujících sympatickou aktivitu (10). K ortostatické hypotenzi mohou přispívat léky ordinované praktickým lékařem, internistou, kardiologem, diabetologem, urologem i neurologem, psychiatrem. Riziko polypragmazie narůstá u křehkých jedinců vyššího věku. Nejstarší pacientka v našem souboru byla ve věku 91 let referována k vyšetření pro synkopu při užívání nitrátu, sartanu, dvou typů diuretik a betablokátoru. Head‑up tilt test byl v tomto případě ukončen pro ortostatickou intoleranci ve 14. minutě, před ztrátou vědomí. Při porovnání obou sledovaných skupin pacientů se synkopou při HUTT nebyl shledán statisticky významný rozdíl v poměrném zastoupení jednotlivých typů reflexních synkop (Graf 2). Při srovnání výskytu bradykardických‑kardioinhibičních synkop lze konstatovat, že užívání bradykardizující medikace nevedlo k významnému nárůstu tohoto druhu synkop v porovnání se skupinou osob bez medikace ovlivňující srdeční výdej. Lze předpokládat, že tedy betablokátory participovaly na vzniku synkopy dominantně spíše ovlivněním krevního tlaku a případně i vazodilatačního účinku, než ovlivněním samotného typu reflexní reakce. Závěry pro praxi Synkopa představuje častý problém v klinické praxi, k jehož řešení máme v současnosti oporu jak v doporučených postupech (1,6), tak i v dostupných diagnostických metodách, které při podezření na reflexní povahu ortostatické synkopy zahrnují i HUTT. S přibývajícím věkem narůstá pacientům se synkopami také počet přidružených nemocí a rozšiřuje se paleta užívaných léků dle výše uvedených nálezů, HYPERTENZE SS, ARY, VADY DIABETES ICHS PARKINSON PROSTATA DEPRESE Komorbidity u osobu užívajících léky ovlivňující hemodynamiku: hypertenze N = 107 (38,2 %), srdeční selhání, arytmie a chlopenní vady N = 52 (18,5 %), diabetes mellitus N = 34 (12,1 %), ICHS N = 22 (7,8 %), parkinsonismus N = 15 (5,3 %), hyperplazie prostaty N =15 (5,3 %), deprese N = 9 (3,2 %) 38,2 % 18,5 % 12,1 % 7,8 % 5,3 % 5,3 % 3,2 % Graf 3. Klinicky významné komorbidity ve skupině pacientů užívajících hemodynamicky aktivní léky BRADY HYPOTENZIVA JINÉ VEZODEPRES MIX 34,0 % 27,7 % 66,9 % 5,4 % 57,3 % 8,7 % Graf 2. Procentuální zastoupení jednotlivých typů reflexních synkop ve vztahu k terapii Osa x: HYPOTENZIVA: hemodynamicky aktivní medikace, JINÉ (medikace bez vlivu na hemodynamiku, potravinové doplňky, antikoncepce, případně bez medikace); Osa y: procentuální zastoupení (zaokrouhleno) jednotlivých typů synkop v obou skupinách pacientů BRADY = kardioinhibiční (N = 7 vs. 13), VAZODEPRES = vazodepresorická (N = 87 vs. 86), MIX = smíšená (N = 36 vs. 51). Poměrné zastoupení jednotlivých druhů synkop v obou skupinách se statisticky významně neliší (p = 0,226) y x
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=