MEDICÍNA PRO PRAXI / Med. Praxi. 2024;21(2):118-121 / www.medicinapropraxi.cz 120 ZAZNĚLO NA KONGRESE Racionální přístup k antisekreční léčbě v primární péči – aktualizace doporučených postupů je jejich chronické či akutní podávání podmíněné a v některých případech dokonce indikováno není. Patří mezi ně užívání kortikosteroidů, pokud pacient současně neužívá NSAID/ASA, funkční dyspepsie bez přetrvávající odpovědi na IPP či prevence recidivy krvácení z horní části GIT, pokud pacient nemá peptický vřed či erozivní ezofagitidu. Akutní antisekreční léčba není indikována v empirické terapii laryngofaryngeální symptomatologie, u akutní nediferencované bolesti břicha, u akutní nauzey a zvracení nesouvisejících s GERD, ani u izolované symptomatologie v dolní části GIT (4). Chystaná aktualizace doporučených postupů pro onemocnění horní části GIT v primární péči Na jaro 2024 je připraveno vydání aktualizace doporučených postupů pro diagnostiku, terapii a sledování příznaků a onemocnění horní části GIT v primární péči připravené ve spolupráci gastroenterologů a praktických lékařů. Týká se i antisekreční léčby. Jak chystaný dokument uvádí, praktický lékař může zahájit empirickou antisekreční léčbu u pacientů s dyspeptickými obtížemi bez rizikových faktorů a alarmujících projevů (výrazné hubnutí, projevy krvácení, anamnestické údaje). Efekt této léčby je třeba zhodnotit a zvážit další postup. Pokud jsou přítomny rizikové faktory, je třeba postupovat individuálně. Léčba může být zahájena, ale je třeba indikovat vyšetření u gastroenterologa. Racionální podávání antisekreční léčby Obtíže v horní části GIT lze rozdělit na refluxní symptomy, bolest břicha anebo břišní dyskomfort a dyspepsii u pacientů léčených NSAID. Na užívání NSAID, např. ibuprofenu, je třeba se pacientů cíleně ptát, protože tyto léky jsou volně a široce dostupné a pacienti jejich užívání lékaři často nesdělují. U pacientů s výraznou refluxní symptomatologií je ze strany praktického lékaře na místě terapeutický pokus podávání IPP 1–2× denně po dobu 4–8 týdnů. Pokud je dosaženo efektu, měla by pokračovat udržovací léčba minimální účinnou dávkou IPP, což vyžaduje titraci. Pokud se efekt nedostaví je doporučeno vyšetření u gastroenterologa, obvykle v podobě gaostroskopie a dále podle nálezu např. pH-metrie nebo jícnové manometrie. U pacientů s dyspeptickými obtížemi dráždivého charakteru (bolesti břicha) nebo chabého žaludku (postprandiální pocit plnosti) navrhuje aktualizace doporučených postupů také terapeutický pokus s IPP nebo s blokátorem H2RI famotidinem, v případě chabého žaludku s prokinetikem. Výsledek je třeba vyhodnotit již za 2–4 týdny. Pokud se dostaví efekt, měla by léčba pokračovat 4–8 týdnů, a poté být ukončena. Pokud není efektu při terapeutickém pokusu dosaženo, je doporučena změna terapie nebo vyšetření gastroenterologem. Pacienti s dyspepsií, kteří užívají NSAID mají až dvojnásobné riziko vzniku peptického vředu než jedinci bez této chronické medikace. Je u nich doporučen terapeutický pokus IPP po dobu 2–4 týdnů, na zvážení je test na H. pylori, což je vyšetření, které patří spíše do rukou gastroenterologa. IPP jsou podle aktualizace doporučení preferovány u pacientů s peptickým vředem, s endoskopicky pozitivní refluxní chorobou jícnu (erozivní esofagitida nebo Barrettův jícen) a jako součást eradikačních kombinací. Famotidin, jako jediného zástupce H2RI, je vhodné s dobrým fektem upřednostnit u dyspepsie (dráždivého i chabého žaludku), kde je u řady pacientů dostatečný i v dlouhodobé léčbě a není nutné převedení na IPP. Famotidin je také vhodné zvážit namísto IPP u pacientů se závažnými komorbiditami, zejm. jaterními a renálními. U nemocných, kteří užívají 2× denně PPI, a přesto u nich dochází v noci k poklesu žaludečního pH (pod 4, s délkou trvání nejméně 1 hodinu), je doporučeno přidat na noc H2RI. Přehodnocení potřeby dlouhodobé léčby inhibitory protonové pumpy V praxi se běžně setkáváme s pacienty, kteří dlouhodobě až doživotně užívají antisekreční léčbu, aniž by bylo známo z jaké indikace. Systematický přehled globálních postupů v klinické praxi zahrnující 28 milionů léčených pacientů ukázal, že tyto léky užívá 23,4 % populace. U 57,9 % z nich byla indikace IPP nejistá, neznámá nebo neuvedená (5). Známé indikace zahrnovaly gastroprotekci (28,6 %), dyspepsii/GERD (8,6 %), gastritidu/duodenitidu (1,3 %), peptický vřed nebo krácení z GIT (1,2 %), infekci H. pylori (1,0 %) a Barrettův jícen nebo Zollingerův-Ellisonův syndrom (0,1 %) (5). Léčba IPP přitom není zcela bez rizika. Zvyšuje výskyt zlomenin, chronického onemocnění ledvin infekčních komplikací, zejm. střevních, kardiovaskulárních příhod a demence a také celkovou mortalitu (6). Je proto vhodné léčbu IPP pravidelně přehodnocovat. V první řadě je třeba znát důvod, proč pacient léky užívá, zda je tento důvod skutečně relevantní, jako v případě Barrettova jícnu, chronického užívání NSAID s rizikem krvácení, těžké ezofagitidy nebo doloženého GI vředu s krvácením, kdy je pokračující léčba IPP na místě. Pokud je důvod jejich podávání jiný – jako je mírná až střední ezofagitida nebo GERD léčená déle než 4–8 týdnů, peptický vřed léčených déle než 12 týdnů, obtíže v horní části GIT bez endoskopie a bez výskytu příznaků po ≥ 3 po sobě následující dny či nekomplikovaná asymptomatická infekce H. pylori léčená > 2 týdny – je doporučeno IPP vysadit, snížit jejich dávku nebo je podávat jen podle potřeby. Poté mají být pacienti monitorováni po dobu 8–12 týdnů. Pokud si pacient stěžuje na pálení žáhy, regurgitaci, dyspepsii nebo bolest žaludku nebo dojde k úbytku tělesné hmotnosti lze využít nefarmakologické postupy, či řešení příležitostných symptomů podle potřeby volně prodejnými antacidy nebo H2RI. V případě relapsu s příznaky, které trvají déle než 3–7 dnů a zasahují do každodenních aktivit pacienta, je doporučeno provést test na H. pylori a zvážit návrat k vysazené léčbě IPP (7). Závěr Antisekreční léčiva patří k nejpoužívanějším v populaci. V preskripci dominují IPP, které jsou vysoce účinné, v současné době ale probíhá intenzivní diskuse o jejich rizicích. Renesanci v antisekreční léčbě zažívají H2RI, které jsou bezpečné, účinné a v některých indikacích, jako je dyspepsie, příležitostná léčba dle potřeby či přítomnost rizik podávání IPP, i výhodnější variantou. Dlouhodobé užívání IPP je třeba přehodnocovat, protože i relativně bezpečný lék je nutné podávat pouze, je-li indikován. Připravila MUDr. Zuzana Zafarová
RkJQdWJsaXNoZXIy NDA4Mjc=